关于加强职工医保普通门诊统筹基金使用监管工作的通知
湘医保函〔2023〕36号
各市州医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：
为深化职工医保门诊共济保障改革，加强职工医保普通门诊统筹基金使用安全监管，加快推进职工医保普通门诊统筹政策落地，切实保障参保患者权益，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕66号）精神，结合工作实际，现就加强职工医保普通门诊统筹基金使用安全监管工作有关事项通知如下。
一、进一步明确职工医保普通门诊统筹基金支付范围
职工医保普通门诊统筹基金用于支付参保患者本人因常见病、慢性病在医保定点医药机构门诊就医与购药发生的医保政策范围内的费用。以下情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；
3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；
4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；
5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；
6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；
7.非医保定点医药机构发生的医药费用；
8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；
9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；
10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；
11.国家和我省规定不予支付的其他情形。
二、规范医保定点医药机构日常管理
（一）强化医保定点医药机构基金使用监管主体责任。各市州医保部门要引导医保定点医药机构强化自我管理，切实履行门诊统筹基金使用监管主体责任。组织开展门诊统筹政策培训，精准宣传职工医保门诊共济改革重大意义和职工医保普通门诊统筹基金使用对象、支付范围与服务流程。执行实名就医购药管理规定，通过人脸、指纹等生物识别技术，准确核验患者参保身份，防范冒名顶替欺诈骗保风险。优化内部业务流程，开放普通门诊统筹即时结报绿色通道，积极引导参保患者依法依规享受门诊医保待遇。规范门诊统筹医药服务行为，加强内部自我监管，定期开展处方点评、医保专项查房等自查自纠工作，不断提升门诊统筹基金使用效益。
（二）规范医保定点医药机构基础管理。各市州医保部门要指导医保定点医药机构严格按照有关要求，规范门诊就医购药信息化管理。完善参保患者门诊就医和购药全流程信息化管理，规范书写电子病历、开具电子处方、记录诊疗和购药过程，实现参保患者门诊就医和药店购药全程留痕。规范“进销存”信息化管理，就医购药业务系统和“进销存”系统无缝对接，数据实时交互，真实记录药品、耗材库存变化；药品、耗材应从正规渠道采购，且必须保留《增值税专用发票》或《增值税普通发票》及随货同行单等相关票据，相关资料至少留存2年以上。按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实时上传参保患者门诊就医与购药相关信息数据（包含进销存数据）。为参保患者建立规范化电子档案，门诊就医电子档案包括电子病历、电子处方、治疗记录、购药记录等，药店购药电子档案包括电子处方或外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等，相关电子信息档案（含纸质档案）至少留存2年以上。定点零售药店应具备实时视频监控设备，实现购药、处方、配药等全程场景视频监控，场景监控视频保留时间不少于1年。
规范定点零售药店购药处方管理。定点零售药店依据外配处方销售药品的，外配处方需符合相关规定，需经定点医疗机构医师开具，有医师签章，处方使用人与参保人员身份要一致，并认真落实门诊处方核验工作。加快医保电子处方平台接入工作，尽快实现电子处方流转。
三、强化门诊统筹费用安全监管
（一）强化医保服务协议管理。医保经办机构要将门诊统筹医药费用纳入医保服务协议常态化监管。强化准入退出管理，严格开展医药机构定点准入审核评估工作，未按照相关规定建立门诊信息系统、电子处方系统、进销存系统、视频监控系统、身份识别系统等基本信息系统的不予准入；严重违反服务协议规定，以及存在欺诈骗保重大风险隐患的，要按照相关规定及时暂停直至终止服务协议。强化医药费用审核稽核工作，充分利用医药费用分析、大数据比对、场景监控等手段，实现初审100%全覆盖和随机抽查复审不低于5%。要根据门诊统筹业务开展情况不断完善门诊统筹智能监管本土化知识库、规则库，对普通门诊统筹开通后出现多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算偏多、单次大额支出、住院期间门诊结算、跨性别和年龄段诊疗等异常数据及时预警，不断提升智能监管工作效能。
（二）强化重点监管。各市州医保部门要将定点医药机构普通门诊统筹费用列为医保基金监督检查常规内容，强化专项重点监管。经深入调研梳理，当前职工医保普通门诊统筹基金使用存在十类问题（详见附件）。各市州医保部门要组织辖区内定点医药机构对照有关规定和问题清单，全面排查整改相关问题与安全隐患；要通过现场抽查、突击检查等方式，常态化开展定点医药机构门诊统筹费用的监督检查，严肃查处定点医药机构违法违规使用门诊统筹基金行为。省市医保行政部门要通过组织开展重点巡查、专项行动等方式，严厉打击不法机构及个人欺诈骗取门诊统筹基金行为，对违反有关法律法规的机构和个人，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关处理。
四、工作要求
（一）提高政治站位。加强职工医保普通门诊统筹基金监管，坚守基金安全底线，提升基金使用效益，是深化职工医保门诊共济保障机制改革的重要内容，是释放改革红利，增强参保群众获得感、幸福感、安全感的重要举措，关系改革成败。各市州医保部门要提高政治站位，统一思想认识，将建立健全职工医保普通门诊统筹制度、强化基金监管列为当前及今后一段时期重要工作任务来抓。要层层落实工作责任，细化工作举措；要建立问责机制，因工作不力造成负面舆情或医保基金损失的，严肃追究相关人员责任。
（二）加强部门协同。各市州医保部门要加强部门协同，与卫健、市场监督、公安等相关部门密切配合，凝聚工作合力。要深入一线，加强督导，联合指导定点医药机构规范做好普通门诊统筹医药服务供给工作，对涉及多部门职能相关机制性问题，要加强会商，不断建立健全门诊共济保障机制，促进普通门诊统筹制度落实落地。加强数据共享和比对分析，强化案情通报，积极开展部门联合执法，对重大案件进行联合挂牌督办，始终保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现、串换药品等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。
（三）强化宣传引导。各市州医保部门要紧密围绕普通门诊统筹政策宣传主题，结合本地实际，通过组织专项培训、专栏宣传、专人访谈、专门视频等方式，以群众喜闻乐见的方式，深入宣传推进门诊共济保障机制改革的重大意义，引导社会公众深刻感受到党中央、国务院推进门诊共济保障机制改革的决心和为民服务的政治担当。要加强打击欺诈骗保、维护基金安全舆论宣传，邀请新闻媒体结合典型案例处理等，开展跟踪式报道，通过新闻媒体、官方网站等渠道，对重点案例查处情况进行曝光，对损害人民群众切身利益的不法机构与个人形成强势震慑。
湖南省医疗保障局
2023年5月10日
（此件主动公开）
（2023年5月11日印发）