为贯彻国家医改政策，推进基本公共卫生服务项目，认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全镇医疗资源的高效利用，促进医院发展，根据省、市、县卫生健康委相关工作要求，结合我镇工作实际，特制定本方案。

　　一、组织领导

　　为加强组织管理，保证家庭医生签约服务工作有序开展，根据需求成立武潭镇家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下：

　　组　长：胡凤姿党委委员、人大主席

　　副组长：李海燕中心卫生院院长

　　王波中心卫生院工会主席

　　成　员：班子成员　签约团队长（医生）　签约护士

　　签约公卫人员　　签约乡村医生

　　领导小组下设家庭医生签约办公室，办公地点设武潭镇中心卫生院公卫办公室，由刘志成同志任办公室主任，负责基本公共卫生服务项目的协调管理，由蒋莲仪同志任签约专干，承担签约服务具体事务性工作。

　　二、基本原则

　　坚持自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合。

　　三、签约服务主体、对象及方式

　　（一）签约服务主体

　　由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医生团队主要由家庭医生(中医指导医生）、护士和公共卫生人员、乡村医生组成，成员职责如下：

　　家庭医生：为签约服务第一责任人，为居民签订服务及制定计划，评估居民危险因素、健康问题及健康需求等;也是本团队为签约居民进行健康管理的家庭医生，全面负责本团队的管理及运行。团队长要以规范诊疗为基础、依托网络化管理，为签约居民提供连续、综合的基本医疗和约定的健康管理服务。团队长可根据居民健康状况和实际需求，结合团队自身服务能力，为居民提供个性化健康管理服务、推荐提供个性化服务包。团队长要掌握签约家庭的个人信息，家庭成员的健康信息，对签约居民进行疾病筛查、健康指导、健康扶贫政策宣讲。通过“健康医生”APP开通手机端签约服务，对所有签约对象签订纸质协议书，张贴服务牌、完善服务手册，组织对居家五类特殊人群、四类慢性病患者每季度一次上门随访服务，全年至少四次面访；外出的做好电话随访工作，联系双向转诊等。

　　中医医生：由本团队具有中医资质的中医医师为签约居民提供中医服务。对有慢性病的患者每季度提供上门中医指导一次，其他非重点人群一年上门中医指导一次，主要提供指导内容：中医饮食疗法、穴位按摩、针灸、中药服用指导等,家庭医生签约服务手册家庭医生、中医指导医生双签名。

　　签约护士：协助家庭医生进行居民健康评估、参与管理、掌握并承担健康教育及生活方式指导等;协助团队长为签约居民定期开展健康教育讲座（中医药内容占50%以上），参与面访：提供“面对面”个性化健康指导并做好登记、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的医疗护理服务等。

　　公共卫生医生：按时参与入户签约随访工作，拍摄随访工作照片并及时上传至签约系统中；指导乡村医生规范开展健康档案和专案的建立和重点人群随访工作；核对3.0系统信息，指导督促乡村医生规范开展健康档案和专案的建立；对辖区内居民传染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等；负责公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的宣传；负责本团队规范建立纸质与电子签约服务台账，各类人群分类清楚、定期更新、核实，报表数据上报；对外出流动脱贫人员（含监测对象）的信息登记好流动台账，及时更新；“全国健康扶贫动态管理系统”基本信息录入、数据核对和住院报销比例核对；及时完成“家庭医生签约信息系统”中的信息核对与履约计划；收集、整理团队名单及资质、职称证明：家庭医生签约服务团队名单中能提供中医药服务的医师团成员属性明确为中医指导医师（每团队至少1名）。

　　乡村医生：按照《国家基本公共卫生项目服务规范（第三版）》要求，为签约居民提供相应服务；负责“湖南省基层卫生信息系统-公卫3.0”签约居民个人档案的建立、核查清理、专案分类、随访记录录入、重点人群进行体检并下发相关资料至居民手中、动态掌握五类人群的流动情况，及时登记与电话随访；负责与居民沟通联络工作，提供健康教育、健康宣传、信息收集等相关服务，并提前向签约居民发布有关信息，利用“联旭健康”进行面访，协助团队长开展“健康医生”签约工作。

　　（二）签约服务对象

　　脱贫人口（含监测对象）、五保、低保、一二级残疾、计生特殊家庭等5类特殊人群；高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等4类慢性病患者：65岁及以上老年人、孕产妇和0-6岁儿童等3类重点人群：肿瘤（癌症）、冠心病、慢阻肺、慢性肾脏病、脑血管病和血脂异常等其他慢性病患者；常住居民。

　　（三）工作指标

　　2024年总签约服务覆盖率68%，至2035年达到75％以上，基本实现家庭全覆盖。2024年五类特殊人群签约服务覆盖率100%,要提升老年人签约服务覆盖面，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖。四类慢性病患者签约服务覆盖率不低于66%,三类重点人群签约服务覆盖率达到66％以上，其他慢性病患者应签尽签，一般人群签约率占比不超过45%。以后年度每年递增2个百分点，至2035年重点人群签约服务覆盖率达到85％以上。

　　（四）签约时间

　　1．结合春节期间返乡务工人员重点人群面访服务工作，在2024年3月31日前，完成脱贫人口（含监测对象）、五保（特困）对象、低保对象、一二级残疾人和计划生育特殊家庭等五类特殊人群签约。

　　2．在2024年6月30日前，完成四类慢性病患者、三类重点人群和其他慢性病患者的签约。

　　（五）签约服务方式

　　1．全面推进卫宁“健康医生”手机APP在线签约，服务协议可一年一签，也可两至三年一签，各团队灵活运用。各签约团队成员应培尽培，熟练掌握。要全面运用家庭医生签约服务手机APP，开展在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。

　　2．完善电子签约协议。“健康医生”手机APP已由省卫生健康委制订了全省统一的家庭医生签约服务协议模板，签订电子协议书。根据工作实际，可打印电子签约协议提交给签约对象。各签约团队签订的个性化服务包和协议书可以上传至手机APP“协议附件”栏目。

　　四、扎实开展分类管理、规范履约

　　为每位签约居民建立一份合格的电子档案、动态管理，分类指导、推行慢病长处方和中医药干预、规范提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。并以户为单位张贴服务牌、签订纸质协议书、完善签约服务手册（随访一次登记一次，双签名）。

　　（一）五类特殊人群。家庭医生团队每季度上门服务（外出的采取电话/微信联系）不低于一次，要全面掌握签约居民的家庭成员信息、健康状况，针对性提供健康指导。

　　（二）四类慢性病患者。家庭医生团队每季度上门服务不低于一次，并按国家基本公共卫生服务规范要求开展随访（联旭健康APP），推进医防融合。

　　（三）三类重点人群。家庭医生团队每年上门服务不低于一次，规范开展健康管理，确保电子健康档案归类精准、管理到位、有效使用。

　　（四）其他慢性病患者和常住居民。家庭医生团队每年上门服务不低于一次，提供健康指导，发放健康教育处方，建立慢病专案信息。

　　（五）脱贫人ロ和监测对象。持续巩固拓展脱贫攻坚健康扶贫成果，确保本底清楚、签约到位、服务规范。继续建立流动脱贫人口（含监测对象）“签约协管”机制；做好“一贴近，两告知，三递交”等基础工作；落实慢病规范管理、分类指导。家庭医生团队要积极指导签约居民通过“湖南省居民健康卡”查阅电子健康档案，对签约居民电子健康档案存在的问题进行清查，做好签约居民“人脸识别”和随访服务、建立家庭档案等工作。

　　五、丰富家庭医生签约服务内涵

　　在基础服务包的基础上，针对居民需要实行个性化点单式签约服务。乡镇卫生院根据服务对象身体状况、需求，按照《关于做好家庭医生签约服务包收付费工作的实施意见》（桃医改办发〔2017〕2号），选择易于落实的服务项目作为签约服务内容，制定种类合理、适合不同人群、不同病种的服务包，针对不同人群、不同需求开展精准服务，满足签约居民多样化服务需求。个性化签约服务率不低于总签约人数的1%。

　　六、建立签约电子台账，规范人群分类

　　建立家庭医生签约服务电子台账，签约人群分类准确，电子台账数据要与“家庭医生签约信息系统”“湖南省基层卫生信息系统-公卫3.0”“全国健康扶贫动态管理系统”数据相符。乡镇卫生院和村卫生室须建立纸质台账：

　　（一）总账。建立居民家庭医生签约服务总账、四类慢病患者签约服务总账。

　　（二）分类账。建立五类特殊人群分类台账和其他慢性病患

　　者分类台账。

　　七、签约服务基本内容

　　1．基本医疗服务。优先提供对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治、合理用药指导；提供健康问题咨询，帮助签约服务对象选择适宜就医路径，五类特殊人群和四类重点人群每季度1次上门面访，其他对象一年一次面访为签约居民或家庭提供约定的其他基本医疗服务。

　　2．公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务项目。

　　3．健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，根据评估结果制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内根据计划开展健康管理服务。

　　4．健康教育与咨询服务。对签约居民开展基本医疗、基本公卫、健康扶贫等有关政策的宣传。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、互联网平台等途径，采取面对面、电话、手机软件等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

　　5．预约服务。通过互联网信息平台预约、电话预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种及其他健康服务的预约服务等。

　　6．转诊服务。通过医（共）联体，团队长应主动与县级二级及以上医疗机构转诊部门建立对接，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

　　7．出诊服务。对行动不便、确有需要的签约居民，家庭医生服务团队成员可上门进行规范的治疗、康复、护理及健康指导等服务。

　　8．药事服务。在保证用药安全的前提下，家庭医生可为病情稳定、依从性较好的慢病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期。原则上可开具4—8周期长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。并可为有实际需求的签约居民提供药品代购服务。

　　9．中医“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。全面提升中医药诊疗能力和公共卫生服务能力，将中医药适宜技术、中医药健康管理等纳入签约服务内容，为老年人、儿童、慢性病患者及有需求的居民等提供体质辨识、针刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏贴、压耳穴、刮痧等服务，全面实现签约服务中西医协同。按要求完成完成65岁以上老年人和0-36月儿童中医药健康管理，在孕产妇、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺健康管理人群中选择不少于3类提供中医养生保健服务。结合3.0系统扎实开展中医指导工作，发放中医药健康教育处方，利用3.0系统中随访-医生建议录入中医药指导内容，完善中医养生保健服务登记表。

　　10．因地制宜开展的其他服务。

　　八、统筹签约经费

　　（一）基础服务包。基础服务包40元/人，其中基本公卫经费20元/人（不再从基本公卫经费中单列，划入各类人群健康管理项目中）、医保经费12元/人、签约居民个人自费8元/人。五类特殊人群个人自费8元由财政支付。

　　（二）个性化服务包。个性化服务包内容、价格由团队与签约居民双方自主确定，居民个人自付部分必须入乡镇卫生院财务账。

　　九、强化绩效评价，加大处罚力度

　　（一）加强考核。健全以群众满意度和服务质量为主要评价标准的绩效评价制度，体现多劳多得，充分调动家庭医生积极性，加快推进健康档案的应用。将家庭医生签约服务纳入考核，严格落实考核结果与经费分配挂钩，切实提高服务效率、质量和群众知晓率、满意度。

　　（二）罚则。加大对签约不到位、服务不到位和服务不真实的查处力度，实行签约经费扣减，促进服务质量的提高。对五类特殊人群应签未签的每例扣减400元，服务不到位的每例每少一次扣减100元，健康档案管理不到位的每例扣减100元，服务不真实的每例扣减500元；对四类慢性病人群和三类重点人群履约服务不到位的每例每少一次扣减100元，健康档案管理不到位的每例扣减100元，服务不真实的每例扣减500元。对通报的问题未及时整改的加倍扣减。

　　十、经费发放方式

　　签约经费总体的40%为基础经费平均发放，60%按考核分数发放，其中半年度考核分数占50%，年终考核分数占50%；五类特殊人群占50%，四类慢病患者人群占35%，其他人群占15%。全年考核总成绩90分及以上的签约团队项目经费全部发放，90分以下的签约团队按照考核成绩进行折算。半年度或年终考核80分以下的签约团队，暂不核算签约经费，进行通报批评，限期整改，整改到位后按原考核分数拨付经费。团队出车费用及用餐费用由团队成员自行协商，在团队经费中扣除。

　　十一、工作要求

　　（一）协议书。签约服务协议书原则上五类重点人群每户一式三份，户主、村卫生室、卫生院各一份。卫生院和村卫生室要按村、按类别装订好。协议书有效期可1-3年，期满后，居民需续约、解约或更换家庭医生签约服务团队的，均应重新签订协议书。在健康档案核查工作的基础上对家庭医生签约服务协议开展质量核查，剔除重复协议，对迁出、死亡的服务对象要及时做好协议移交和更新工作。

　　（二）服务手册。团队长每服务一次，登记一次，双签名。服务内容需写明服务对象姓名及检查项目，为服务对象提供针对性的健康指导（含中医）。

　　（三）服务牌。每户一张，张贴在醒目位置，随时检查，及时补充；团队成员有更换时，需及时更新。

　　（四）台账。卫生院和村卫生室必须建立家庭医生签约服务总账，各类人群分类准确，报表数据要与电子台账相符，要与家庭医生签约信息系统相符；规范登记脱贫流动人员（含监测户）台账等。

　　（五）居民健康档案建立及重点人群健康管理。签约居民均要建立1份合格的健康档案，重点人群（慢性病患者、老年人、孕产妇和0--6岁儿童）纳入专案管理。

　　（六）团队工作手册。团队成员要在个人工作手册中简要记录服务地点、服务时间和服务内容。

　　（七）开展网上签约履约。利用“健康医生”APP手机平台开展签约，每季度履约，确保签约/履约信息录入及时准确，规范上传相关工作照片。

　　（八）明确医防融合，提升工作效率。签约团队开展家庭医生签约服务时，要将基本医疗、基本公卫和健康扶贫等工作有效结合，节省人力和时间，形成叠加效应，提升工作效率。要做好医防融合，打造防、治、康、管一体化服务链条，突出重点，形成规范有序的双向转诊格局。

　　十二、考核评估

　　2024年将以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、居民满意度等为核心评价，扎实推进签约服务绩效评价，严格落实考核结果与签约经费挂钩。重点采取电话/入户调查、省公卫3.0系统数据评价、突出日常工作评价。利用信息化手段采集家庭医生团队的签约数量、服务质量、签约居民满意度等信息，作为对家庭医生团队进行考核评价的主要依据，逐步实现签约服务管理信息化，提高工作效率。