三堂街镇2023年家庭医生签约服务工作

实施方案

根据桃江县卫健局关于做好2023家庭医生签约服务工作的有关文件要求，结合我镇工作实际，特制定本方案：

一、加强组织领导，明确工作目标及分工

（一）成立以镇政府党委委员、组织部长符建邦任组长、镇政府社会事务中心主任周卿与中心卫生院班子成员任副组长。领导小组下设办公室，办公地点设三堂街镇中心卫生院公卫办公室，由胡介意同志任办公室主任，负责基本公共卫生服务全盘工作和乡村医生日常管理工作。

（二）医院班子成员每人分管几个签约团队的日常督查与工作的完成情况。胡江分管（社区、胡家坳村、三堂街村）周斌分管（晚谷村、荆竹界村、合水桥村、龙家塅村）刘四平分管（湖莲坪村、接龙桥村、郭家洲村）龙卫红分管（龙牙坪村、花桥坪村、大屋山村、乌旗山村）何正武分管（王母村、赤塘村、九峰村、沿潭口村）

二、签约对象

（一）脱贫人口与监测对象、特困对象、低保对象、一二级残疾、计划生育特殊家庭等五类特殊人群；

（二）高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核患者等国家基本公共卫生服务规范重点管理的四类慢性病患者；

（三）65岁及以上老年人、孕产妇和0-6岁儿童等三类重点人群；

（四）冠心病、脑卒中、类风湿性关节炎等其他六类慢性病患者。

三、工作指标

实行季度上门签约服务，并同步开展履约服务，确保我镇常住居民总签约率达到54%以上。

（一）脱贫人口与监测对象、特困对象、低保对象、一二级残疾人和计生特殊家庭等五类特殊人群签约率100%；

（二）四类慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核）做到应签尽签，不低于64%；

（三）65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇三类重点人群签约率达到64%以上；

（四）冠心病、类风湿性关节炎等其他六类慢性病患者应签尽签。

四、签约时间

（一）在4月20日前，完成脱贫人口、监测对象、特困对象、低保对象、一二级残疾人、和计划生育特殊家庭等五类人群签约。

（二）在6月20日前，完成四类慢性病患者（高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核）、三类重点人群（65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇）、其他六类慢病（冠心病、类风湿性关节炎、重性老年慢性支气管炎、慢阻肺、脑卒中、骨关节炎）全面完成2023年家庭医生签约服务工作任务。

五、签约团队

（一）签约团队由医院临床医生、护士、公卫医生及乡村医生组成。

（二）各签约团队签约居民不能超过2000人。

六、服务内容

签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。

（一）基本公共卫生服务。按照《国家基本公共卫生服务规范》提供家庭医生有能力承担的基本公共卫生服务，家庭医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供健康咨询和指导服务，各项服务记录作为绩效考核依据。

（二）基本医疗服务。签约团队为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服药的依从性。

（三）健康评估。以居民健康签约信息为基础，在签约服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。

（四）转诊服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医，让患者少走弯路，第一时间得到最有效的治疗。

（五）家庭医生每季度必须到所签约的村给村民开展一期健康教育知识讲座，签约护士为参加讲座的群众免费测量血压、血糖等，家庭医生在村卫生室免费为村民坐诊一天，如果有行动不便的需要购药，家庭医生可以送药上门，但购药对象需支付人工费与交通费。

同时，鼓励家庭医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。

七、签约模式

根据我县卫生服务的特点和国家基本公共卫生服务的要求以及乡镇卫生院的职责，签约服务由卫生院及卫生室两级组建签约服务团队的原则，在全镇范围内将签约服务形成网格化管理，建立稳定的契约型服务关系。

2023年必须在“健康医生”手机APP上签约与续约，各签约团队成员必须熟练掌握。要全面运用家庭医生签约服务手机APP，开展在线签约、健康管理、慢病随访等服务。

（一）签约形式。为保证签约服务得到有效落实，签约的对象既由卫生院医生组成的团队，明确团队长为负责人与联系人，每个团队配有专业的中医指导医生，便于中医药技术的推广和应用。在双方充分了解签约服务内涵的前提下，由居民自愿选择家庭医生，签订相关服务协议书。卫生院签约服务负责人可根据辖区内居民数和卫生院医生的服务能力，引导居民选择医生签约。对尚未签约的居民仍按规定提供基本公共卫生、基本医疗服务。

（二）签约周期。家庭医生签约服务协议一年一签。期满后居民可选择自动续约或另选家庭医生签约，如果未选的则默认为自动续约，家庭医生要履行协议规定的服务承诺，并根据签约居民的意见，尽可能的调整服务方式，提高服务质量和居民满意度。

（三）签约责任。家庭医生负责为签约居民提供基本医疗、基本公共卫生等各项服务。在为居民提供服务过程中，因居民隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成不良后果的，家庭医生不承担责任。

八、工作要求与成效

（一）加强考核激励。逐步完善签约服务的补偿机制，根据家庭医生的服务数量、质量、签约对象满意度进行综合测评，并作为基本补助经费分配、奖励的依据。要将签约服务开展情况作为家庭医生考核的重要内容，对于服务不到位、群众不认可的家庭医生实行缓聘或解聘。

（二）家庭医生团队签约服务总费用的30%用于签约服务印刷费用等开支，70%用于家庭医生团队的补助经费。其中70%费用中的30%根据所服务村收治病人的多少予以补助、70%费用中的70%经家庭医生签约服务考核组成员考核后，根据签约数量与质量予以补助。

（三）规范服务模式。卫生院将不断完善家庭医生签约服务工作内涵、规范标准、工作流程、培训要求和考核指标，形成具体实施细则和工作手册，指导家庭医生工作。要认真开展签约服务相关内容培训，使开展签约服务的乡村医生能全面掌握服务标准、服务流程和考核要求，全面胜任管理职责。加快签约服务信息化开发力度，为签约服务提供技术支撑。

（四）创新服务形式。医院提供特色签约服务包，分门诊体检服务包与住院治疗服务包。其中个性化服务包：①老年人收费58元（高级包），居民可享受卫生院门诊免费检测一次血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、血压、血脂、腹部彩色B超、胸片、中医药健康指导，本年度可享受四次住院治疗总费用优惠8%。②糖尿病收费38元（中级包），居民可享受卫生院门诊免费检测一次血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、血压、血脂、中医药健康指导，本年度可享受二次住院治疗总费用优惠8%。③其他人群都可以自愿购买等同于老年人的高级服务包。

（五）广泛宣传发动。各村卫生室要注重宣传引导，努力为签约服务营造良好氛围。要在村民服务中心和村卫生室公示签约服务家庭医生的基本情况和签约服务的特点、内容，充分告知群众与家庭医生签订服务协议的好处，使签约服务工作家喻户晓，让更多的居民自觉接受签约服务。及时公布工作进展，主动接受签约居民、新闻媒体和社会各界的监督，解答社会各界关心的问题。加强正面引导，坚持典型引路，树立签约服务良好形象，积极培育签约服务活动中涌现出的先进个人，使签约服务工作真正贴近百姓、深入人心。

  三堂街镇党政办公室                         2023年4月19日印