【清廉导语】

根据省市纪委要求，我县于8月份出台《桃江县“清廉医保”专项监督检查实施方案》，决定在今年8月至12月，集中对我县医保资金使用监督管理中的突出问题进行专项监督检查，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用侵占各类医保资金的行为，督促有关部门单位压实医疗保障基金监管主体责任，切实保障人民群众的切身利益。

医保基金使用违规行为是指医保基金使用环节中，医保定点单位、参保人、非参保人等单位和个人利用欺诈、伪造证明材料和其他手段骗取医疗保险待遇或骗取医保资金支出的行为。本期《清廉微课》梳理了“清廉医保”专项监督检查中的重点整治内容，以及我县取得的初步成效，以期加强各有关人员对涉及医保基金管理和使用的清廉意识。

【清廉整治】

“清廉医保”专项监督检查中的重点整治内容：

▲医疗机构篇

1、以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保。

2、通过分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金。

3、通过分解住院费用、过度诊疗、过度检查等手段，加重参保人员医药负担。

4、药品、高值耗材集中采购违规，特别是在药品、医用耗材购销中造假骗保。

▲定点药店篇

1、特门药店串换药品的行为。

2、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务。

3、虚构医药服务项目骗保。

▲参保人篇

1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

2、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医药文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。

3、将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为。

4、重复享受医保待遇。

5、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

▲经办机构篇

1、经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金。

2、经办机构利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权利，谋取私利。

3、经办机构内控管理不到位，内控风险漏洞较大。

▲医药企业篇

1、部分集采药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售等。

2、医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其它不正当利益。

3、集采中选产品降价后降质。

4、药品价格监测预警机制不健全，导致部分药品价格异常上涨。

▲政府部门篇

1、医保部门巡视、审计发现问题整改不到位。

2、医药机构反应强烈的医疗服务价格不规范问题。

3、过度诊疗缺乏界定标准。

4、医疗机构与医保部门、医药企业之间的债务问题。

5、因信息共享不畅导致死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特门待遇等。

【清廉数据】

自我县开展“清廉医保”专项监督检查工作以来，已全面完成自查自纠，进入到上阶段发现的问题和专项巡察整改情况的督导检查阶段。“清廉医保”专项监督检查工作取得初步成效：

◆开展医保基金整治方案联合大督查，已完成13家定点医疗机构和21家药店的现场督查工作。

◆督促县医保局对十九大以来医保巡察、审计、飞检问题进行梳理，共梳理问题41个，已督促整改26个。

◆督促完成全县所有协议医疗机构和协议医药机构的自查自纠工作，共上缴财政专户自查自纠违规资金118.96万元。

◆梳理医保方面信访举报及问题线索35起，已办结26起，立案审查调查16人，党纪政务处分12人，移送起诉3人，追回资金280.88万元。

【清廉评论】

没有全民健康，就没有全面小康。动了医保基金，就是动了民生底线。医保基金是全体参保人员共有的健康资金，是广大参保群众的“保命钱”和“救命钱”。要汇聚“政府监管+社会监督”合力，紧盯医保领域“关键少数”，盯牢重点岗位、关键环节，筑牢医保基金监管安全防线。要以“零容忍”的态度，对失职渎职的公职人员严格追责，对违法犯罪行为严厉打击，在法纪惩戒上构建“不敢腐”的震慑。进一步强化人民至上、生命至上的理念，提升违法违纪成本，通过多方协作、多措并举，真正为人民群众筑牢健康屏障、创造幸福生活。（作者：雷一龙）

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