2021年11月4日20时45分许，位于桃江县灰山港镇的湖南九富家居材料有限公司备料车间发生一起物体打击事故，导致1人死亡，事故直接经济损失98.8万元整（不含事故罚款）。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）等有关法律法规的规定，11月10日，经县人民政府批准，成立由县应急管理局牵头的湖南九富家居材料有限公司“11•4”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组组长由县政府办主任胡雄武担任，县公安局、县人社局、县总工会、灰山港镇人民政府为成员单位，并邀请县纪委监委派人参与，依法组织对此起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质、类别和责任，提出了对责任人员和责任单位的处理建议及事故的防范措施。现将相关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生单位：湖南九富家居材料有限公司；

（二）事故发生时间：2021年11月4日20时45分许；

（三）事故发生地点：湖南九富家居材料有限公司备料车间自动横竖齿接中板拼板机码架机旁；

（四）事故类别：一般物体打击事故；

（五）事故伤亡情况：死亡1人；

死者：韦帮琴，女，现年44岁，中拼机操作员，系桃江县灰山港镇滩口上村潮水屋村民组人；

（六）事故直接经济损失：98.8万元（不含事故罚款）。

二、事故发生单位、安全管理及事故现场基本情况

（一）湖南九富家居材料有限公司基本情况：该公司取得了工商营业执照，统一社会信用代码91430922MA4L50879U，企业类型为有限责任公司，注册资本人民币壹仟贰佰万元整，法定代表人丁芬，经营范围：多层板、细木工板、胶合板、板式家具加工、销售。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动），营业期限至2066年06月14日。

（二）公司安全生产管理情况：该公司现有在编员工276人，公司成立了安全生产领导小组，组长陈勇军，副组长马海传、虞玉屏，成员由各班组负责人组成。高富星任董事长兼总经理，公司安全生产第一责任人，陈勇军任生产副总经理、丁芬任法人代表兼销售总监，公司配备了2名专职安全员，制定了安全生产规章制度，建立了安全生产检查和隐患排查治理台账，编制了相关安全作业操作规程，对从业人员进行了安全教育培训，依法为从业人员购买了工伤保险，建立了职工健康档案，但经查阅资料和调查发现，安全管理制度和安全作业规程不完善，安全生产管理人员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现作业现场存在的安全隐患，未采取有效的安全防范措施，安全责任落实不到位，作业现场安全管理存在漏洞。

（三）事故现场基本情况：事故现场位于备料车间自动横竖齿接中板拼板机码架机旁，中拼机长约2.8米，宽约1.5米，高约2米，事发地点位于中拼机北侧框架放置垫板作业现场，中拼机与车间北侧墙面距离约1米，墙角处依墙横靠备用垫板11块，垫板为旧竹胶板，长2.4米，宽1.2米，厚度为1.5厘米，每块垫板重约25公斤，车间地面为水泥结构，现场未见血迹，备用垫板放置处未采取防侧倒安全防护措施。

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

2021年11月4日20时许，白班工人陆续下班，备料车间主管刘银波对车间卫生、机械设备是否关闭等情况进行巡查，20时45分许，刘银波巡查至距中拼机约10多米地段时，看到中拼机操作员韦帮琴在弯腰搞卫生，正准备喊她下班，走到跟前发现，韦帮琴右侧到地，身上压着2块竹胶板垫板，她马上搬开竹胶板，呼喊韦帮琴无应答，于是立即报告公司总经理高富星，高富星到车间查看情况后立即拨打了“120”急救电话，车间主任马海传在微信群得知消息后马上赶到了事故现场，对韦帮琴进行施救，“120”救护车赶到现场后立即将韦帮琴送往县第二人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

事故发生后，总经理高富星电话向灰山港镇人民政府社会治安和应急管理办报告了情况，灰山港镇政府社会治安和应急管理办向县应急局报告了事故情况。

事故发生后，湖南九富家居材料有限公司领导高度重视，迅速组织召开事故原因分析会议，深刻吸取事故教训，妥善处置死者善后事宜，11月5日，公司在镇政府、村委的调解下，与死者家属调解协商一致，签订人民调解协议书，湖南九富家居材料有限公司赔偿死者家属人民币98.8万元整，善后工作处理结束，目前死者已安葬，家属情绪稳定，舆情控制较好，未造成不良社会影响。

四、事故发生原因及性质分析

（一）事故的直接原因。从业人员韦帮琴安全意识淡薄，违规违章作业，备用垫板靠墙放置角度太小，造成垫板的不稳定性，韦帮琴下蹲时脚触碰到垫板底部，导致垫板向外侧倒对身体造成打击并重压。

（二）事故的间接原因。公司安全管理制度和安全作业规程不完善，安全生产管理人员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现和消除备用垫板放置存在的安全隐患，未采取防止垫板侧倒的安全防范措施，未严格落实本单位安全生产责任制，作业现场无安全员进行监管监视，安全管理不到位。对从业人员韦帮琴上岗前未进行体检，对其身体状况未进行关注与重视，安排其从事中拼机操作员工作。

（三）事故性质。经事故调查组调查后综合分析认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）建议免予追究责任人员。韦帮琴，女，汉族，现年44岁，中拼机操作员，桃江县灰山港镇滩口上村潮水屋村民组人，安全意识淡薄，违规违章作业，备用垫板放置不当，在作业过程中存在的安全隐患未及时发现和规避，对事故的发生负有直接责任，鉴于韦帮琴在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议依据公司内部制度给予处理的人员

1、陈勇军，男，公司安全生产领导小组组长，未认真履行安全生产领导小组组长的安全管理职责，未督促各部门及时发现并消除安全生产隐患，安全管理部到位，对事故的发生负有责任，建议由湖南九富家居材料有限公司依据内部管理制度予以处理。

 2、刘银波，女，备料车间主管，未认真履行好车间主管的安全管理职责，未及时发现并消除生产经营过程中存在的安全隐患，作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由湖南九富家居材料有限公司依据内部管理制度予以处理。

（三）建议给予行政处罚人员。高富星，男，汉族，现年41岁，湖南九富家居材料有限公司董事长兼总经理，安全生产第一责任人，未履行好主要负责人的安全生产管理职责，未按规定组织制定并实施本单位安全生产操作规程，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患;对事故的发生负有领导责任，根据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由桃江县应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

（四）对事故责任单位的处理建议。湖南九富家居材料有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度和安全作业规程执行不到位，安全生产管理人员未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现和消除安全隐患，未严格落实本单位安全生产责任制，作业现场安全管理不到位，对从业人员韦帮琴上岗前未进行体检，对其身体状况未进行关注与重视，安排其从事中拼机操作员工作，对事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由桃江县应急管理局依法给予罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）公司要深刻吸取本起事故教训，立即组织开展一次安全生产大检查大整治，全面排查并及时消除本安全生产隐患，督促从业人员严格遵守各项安全技术操作规程，切实加强作业现场的安全管理。

(二)公司要加强对从业人员身体健康状况的审查与把关，建立健全从业人员的健康档案，患有不适合从事相应作业岗位疾病的人员一律不得上岗作业。

(三) 公司要认真落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制；要严格履行好安全教育培训职责，进一步加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能水，杜绝违章作业行为，杜绝类似事故的发生。

（四）当地政府及各行业主管部门要加大对企业的安全生产监管力度，督促企业全面开展生产安全隐患的排查与整治行动，严监管，强执法，切实保障人民群众的生命财产安全。

湖南九富家居材料有限公司      

“11•4”一般物体打击事故调查组   

2021年12月13日