桃医保函〔2024〕8号（A类）

　　关于县十八届人民代表大会第三次会议第88号建议的答复

王海燕代表：

　　您好！您在县十八届人民代表大会第三次会议上提出的《关于进一步优化医保资金征缴与使用的建议》已收悉，感谢您对医保工作的关心和支持。经认真研究，现答复如下：

　　一、关于“对医保报销的问题进行严格监督”的建议。

　　2023年，我县出台了《关于建立桃江县医保基金监管激励问责机制的通知》《关于建立医疗保障基金使用综合监管体系的通知》等文件，对基金监管检查工作进行规范，发现村卫生室存在串换处方进行补偿、串换药品违规入库等共性问题，共追缴204家村卫生室违规使用医保基金13.51万元，移送8个乡镇院长和13个村级卫生室负责人至县卫健局处理。通过全覆盖检查，村卫生室的医保报销问题得到进一步规范。下一步，将督促乡镇卫生院加强对村卫生室的管理，及时配齐基本药物，让参保群众在“家门口”就能就近享受优质高效便捷的医保服务。

　　二、关于“进一步优化规范医保资金的使用”的建议。

　　近年来，随着医保改革持续深入推进，我县围绕检查监督、费用结算等方面，着力规范医保资金使用。一是实现专网专线，规避风险。对标国省医保定点医药机构接入要求，落实医保专线接入，运用“互联网＋大数据＋云计算”管理路径，充分发挥专线监管“第一战场”作用，有效规避未定点医药机构混接，实现医保专网安全对接。二是启动场景布控，实行智慧监管。在县域内26家协议医疗机构的住院、门诊、中医康复理疗等30个点位安装监控摄像头，全面启动智能场景监控系统。利用监控摄像头、医保电子凭证支付终端人证对比、进销存管理系统，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、在线监控、动态管理，为线下稽核提供证据支撑。同时，落实一级医院住院查房、二级医院血透和中医康复理疗签到签退，加强实时监控。三是把控审核环节，全面加强监管。依托“创星系统”，对医疗机构的药品、耗材采购情况与支出情况进行数据对碰，做到全程监控、深度审核、精准管理，有效防范医保基金“跑冒滴漏”。

　　三、关于“改善医务人员对看病的群众的服务态度，从源头进行医保政策宣传”的建议。

　　在诊疗过程中，临床医生根据《医疗质量管理办法》与《医学伦理学》的相关规定，在医疗服务和医疗质量上是一视同仁的。因此，无论是参保人员还是非参保人员，医院都提供同等质量的医疗服务。同时，医院还尊重患者的知情权和选择权，向患者充分解释病情、治疗方案和可能的风险，让患者在诊疗过程中能了解自己的病情和治疗方案减轻患者的焦虑和恐惧，提高患者的依从性和满意度。下一步，将进一步督促医疗机构加强对医务人员的医保政策宣传，针对不同人群，采用不同的宣传策略，通过向在院病人发放医保宣传资料等方式，营造良好的舆论氛围。

　　衷心感谢您对医保工作的支持与理解！

　　桃江县医疗保障局

　　2024年5月7日